Unidad de Atención para Personas con Discapacidad

1. ¿Usa usted lentes?

2. ¿Tiene usted dificultad para ver?

3. ¿Tiene usted dificultad para ver con claridad la cara de una persona que está al otro lado de la habitación?

4. ¿Tiene usted dificultad para ver con claridad la imagen impresa en una moneda?

5. ¿Utiliza usted una prótesis o aparato auditivo?

6. ¿Tiene usted dificultad para oír?

a. ¿Con qué frecuencia usa usted su(s) prótesis o aparato(s) auditivo(s)?

7. ¿Tiene usted dificultad para oír lo que se dice en una conversación con otra persona en una habitación sin ruido?

8. ¿Tiene usted dificultad para oír lo que se dice en una conversación con otra persona en una habitación con ruido?

9. ¿Tiene usted dificultad para caminar o subir escalones?

10. ¿Utiliza usted algún dispositivo o recibe ayuda para desplazarse?

a. ¿Utilizas alguno de los elementos siguientes?

Bastón

Andadera

Muletas

Silla de ruedas

Silla de ruedas motorizada

Prótesis (pierna o pie)

Ayuda de otra persona

Otro (especifica):

11. ¿Tiene usted dificultad para caminar 100 metros por un terreno plano? La distancia equivaldría aproximadamente a la longitud de un campo de fútbol o una cuadra en una ciudad.

a. ¿Tiene usted dificultad para caminar 500 metros por un terreno plano? La distancia equivaldría aproximadamente a la longitud de cinco campos de fútbol o cinco cuadras en una ciudad.

12. ¿Tiene usted dificultad para subir o bajar 12 escalones?

b. Cuando usa su dispositivo o recibe ayuda, ¿tiene usted dificultad para caminar 100 metros por un terreno plano? La distancia equivaldría aproximadamente a la longitud de un campo de fútbol o una cuadra en una ciudad.

13. Cuando emplea su lenguaje habitual, ¿tiene usted dificultad para comunicarse, por ejemplo, para entender a los demás o para que lo/la entiendan?

14. ¿Utiliza usted lengua de señas?

15. ¿Tiene usted dificultad para recordar o concentrarse?

16. ¿Tiene usted dificultad para recordar, concentrarse o ambos?

a. ¿Con qué frecuencia tiene usted dificultad para recordar?

b. ¿Tiene usted dificultad para recordar algunas cosas, muchas cosas o casi todo?

17. ¿Tiene usted dificultad para valerse por sí mismo, como lavarse el cuerpo o vestirse?

18. ¿Tiene usted dificultad para levantar una botella de 2 litros de agua o refresco desde la cintura hasta la altura de los ojos?

19. ¿Tiene usted dificultad para usar sus manos y dedos? Por ejemplo, al recoger objetos pequeños como un botón o un lápiz, o al abrir y cerrar recipientes o botellas.

20. ¿Con qué frecuencia se siente usted preocupado/a, nervioso/a o ansioso/a?

21. ¿Toma usted medicamentos para tratar sus estados de ánimo?

a. Con respecto a la última vez en que usted se sintió preocupado/a, ansioso/a o nervioso/a, ¿cómo describiría usted el nivel de esos sentimientos?

22. ¿Con qué frecuencia se siente usted deprimido/a?

23. ¿Toma usted medicamentos para la depresión?

a. Con respecto a la última vez en que usted se sintió deprimido/a, ¿en qué grado se sintió usted deprimido/a?

24. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia sintió usted dolor?

a. Con respecto a la última vez en que usted sintió dolor, ¿cuánto dolor sintió?

25. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia se ha sentido usted muy cansado/a o exhausto/a?

a. Con respecto a la última vez en que usted se sintió muy cansado/a o exhausto/a, ¿durante cuánto tiempo se sintió así?

b. Con respecto a la última vez en que usted se sintió así, ¿cómo describiría el nivel de cansancio?

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